Die Eingabe der eigenen E-Mail-Adresse ist verpflichtend. Sie erhalten bei erfolgreichem Versandt eine E-Mail mit dem ausgefüllten Formular als Bestätigung bzw. für Ihre Aktenablage.
Mit einem Stern(*) markierte Felder sind unbedingt auszufüllen. Bei nicht vollständigen Angaben lässt sich die Anmeldung nicht versenden, da wir diese Angaben zumindest für eine Mindestangabenmeldung bei der Gebietskrankenkasse benötigen.